Versorgungsepidemiologische Analysen der Folgen der demografischen Alterung für die Gesundheitsversorgung in Deutschland

Abstract

Die Zukunft ist offen. Gesellschaftliche Entwicklungen – auch im Bereich der Gesundheitsversorgung – lassen sich nicht exakt vorhersagen. Mit diesem Problem der Unsicherheit ist jeglicher Versuch der Vorhersage, der Projektion von Prozessen auch im Bereich der Gesundheitsversorgung konfrontiert. Gleichwohl lohnt sich das Nachdenken über die Zukunft, auch und vor allem, um künftige Herausforderungen zu identifizieren. Erfolgversprechend ist dabei ein analytischer Ansatz, der Unsicherheiten berücksichtigt und statt punktgenauer Prognosen mit Szenarien („What if“) sowie der Projektion von Strukturen arbeitet. Die vorliegende Arbeit, die im Bereich der Wissenschaftsdisziplin Health Demography angesiedelt ist, setzt diese Ansätze für die Projektion der Inanspruchnahme von zwei Sektoren der Gesundheitsversorgung um, und zwar für die stationäre Versorgung und für die medizinische Rehabilitation. Projektionen lassen sich mittels mathematischer Modelle erstellen, in denen empirisch beobachtete Trends in die Zukunft fortgeschrieben werden. Diese Modelle erlauben es, mehrere Sachverhalte zu berücksichtigen. Ein erster Sachverhalt ist die demografische Entwicklung. Weil die Inanspruchnahme der genannten Sektoren der Gesundheitsversorgung einen Altersgradienten aufweist, ist angesichts der demografischen Alterung, der sich Deutschland ausgesetzt sieht, eine wachsende Inanspruchnahme zu erwarten. Ein zweiter Sachverhalt ist die Berücksichtigung versorgungsepidemiologischer Trends, hier der Inanspruchnahme der stationären Versorgung und der medizinischen Rehabilitation. Ein essentielles Problem ist die Datenverfügbarkeit. Die vorliegende kumulative Promotionsarbeit ist so aufgebaut, dass für die berücksichtigten Sektoren zunächst die versorgungsepidemiologischen Trends der Inanspruchnahme analysiert wurden. Im Ergebnis konnten für die stationäre Versorgung Modellparameter ermittelt werden, die in einer dynamisierten Projektion genutzt wurden (Publikation 1). Für die medizinische Rehabilitation war die Datenverfügbarkeit so eingeschränkt, dass eine Status-quo-Projektion zur Anwendung kam (Publikation 3). Für die stationäre Versorgung kamen 12 Szenarien zum Einsatz, jeweils sechs für Frauen und sechs für Männer. Diese entstanden aus der Kombination von drei Varianten für die künftige demografische Entwicklung und zwei Varianten mit unterschiedlichen Annahmen für die Entwicklung der Inanspruchnahmeraten und der mittleren Dauer der Krankenhausaufenthalte (Publikation 2). Die Ergebnisse zeigen, dass die demografische Alterung ein moderater, aber nachhaltiger langfristiger Treiber der Entwicklung ist. Die Effekte der Alterung resultieren in erster Linie aus ihrem über Jahre und Jahrzehnte anhaltenden Wirken. Das nachhaltige Wirken des demografischen Wandels erfordert nicht nur einmalige Interventionen, die dann eben „nur“ einen einmaligen Effekt haben, sondern Maßnahmen, deren Wirkung sich dauerhaft entfaltet. Dies sind unter anderem Maßnahmen der Prävention, und zwar der Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention. Ein weiteres Ergebnis ist, dass sich die Altersstruktur der Patientinnen und Patienten in der stationären Versorgung verschieben wird. Der Anteil Hochaltriger wird deutlich zunehmen. Für den Bereich der medizinischen Rehabilitation wurde aufgrund der eingeschränkten Datenverfügbarkeit geschlussfolgert, dass keine dynamisierten Projektionen möglich sind. Vielmehr wurden zwei getrennte Projektionen für die beiden Leistungsträger Deutsche Rentenversicherung (DRV) und Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) vorgenommen (Publikation 4). Mit diesen wurden unterschiedliche künftige Entwicklungspfade aufgezeigt, die rein demografisch bedingt sind. Die demografische Alterung hat starke fallzahlerhöhende Effekte für die medizinische Rehabilitation im Bereich der GKV. Zudem wird die Rehabilitation Älterer und vor allem Hochaltriger an Bedeutung gewinnen. Im Bereich der DRV werden sich ausweislich der Projektionsergebnisse die Fallzahlen nur unwesentlich verändern. Probleme können sich hingegen aus der Existenz der Reha-Budget-Obergrenze und hier insbesondere aus dem diesbezüglichen demografischen Faktor ergeben. Insgesamt zeigt sich, dass die Fallzahlen von älteren und hochaltrigen Menschen in beiden Versorgungsbereichen ansteigen werden. Damit verbunden sind komplexe Versorgungsbedarfe, etwa durch Multimorbidität, Demenz oder Frailty sowie Anforderungen an geriatrische Versorgung und Rehabilitation. Die eher moderaten Auswirkungen der demografischen Alterung sollten kein Grund für abwartendes Verhalten sein: die Effekte kumulieren über die Zeit. Darüber hinaus ist für die Zeit ab Mitte der 2020er Jahre eine Beschleunigung der demografischen Alterung zu erwarten, die die Effekte verstärken werden.The future is open. Societal developments—including those in the field of healthcare—cannot be predicted with precision. All attempts at forecasting or projecting processes in healthcare are therefore confronted with this fundamental uncertainty. Nevertheless, reflecting on the future remains both worthwhile and necessary, particularly for the purpose of identifying forthcoming challenges. In this context, an analytical approach that explicitly incorporates uncertainty and operates with scenarios (“what if”) rather than precise point forecasts, alongside the projection of structural developments, appears especially promising. The present study, situated within the academic field of health demography, applies these approaches to the projection of utilisation in two sectors of healthcare: inpatient care and medical rehabilitation. Projections can be generated using mathematical models in which empirically observed trends are extrapolated into the future. These models make it possible to account for multiple factors. The first of these is demographic development. As utilisation in the aforementioned healthcare sectors exhibits a clear age gradient, an increase in demand can be expected in light of the demographic ageing currently affecting Germany. A second factor concerns healthcare epidemiological trends, specifically the utilisation of inpatient care and medical rehabilitation. A fundamental challenge in this context is data availability. The present cumulative doctoral thesis is structured such that healthcare epidemiological trends in utilisation were first analysed for the sectors under consideration. As a result, model parameters for inpatient care were identified and subsequently employed in a dynamic projection (Publication 1). For medical rehabilitation, however, data availability was sufficiently limited that a status quo projection had to be applied (Publication 3). For inpatient care, a total of twelve scenarios were developed—six for women and six for men. These scenarios result from the combination of three variants of future demographic development and two variants based on differing assumptions regarding the evolution of utilisation rates and the average length of hospital stays (Publication 2). The results indicate that demographic ageing constitutes a moderate but persistent long-term driver of development. Its effects arise primarily from its sustained influence over many years and decades. The enduring nature of demographic change requires not merely one-off interventions, which would only produce temporary effects, but rather measures with lasting impact. These include, in particular, interventions in primary, secondary, and tertiary prevention. Another key finding is that the age structure of patients in inpatient care will shift, with a substantial increase in the proportion of the very old. In the field of medical rehabilitation, limited data availability precluded the use of dynamic projections. Instead, two separate projections were conducted for the two social insurance institutions responsible for service provision: the German Pension Insurance (DRV) and the Statutory Health Insurance (GKV) (Publication 4). These projections illustrate different potential development pathways driven purely by demographic factors. Demographic ageing is associated with a marked increase in case numbers in medical rehabilitation within the GKV sector. In addition, rehabilitation for older and particularly very old individuals will gain in importance. Within the DRV sector, projection results suggest that case numbers will remain largely stable. However, challenges may arise from the existence of the rehabilitation budget ceiling, particularly in relation to the demographic adjustment factor applied within this framework. Overall, the findings indicate that case numbers among older and very old individuals will increase across both sectors of care. This will be accompanied by complex care needs, including those associated with multimorbidity, dementia, and frailty, as well as growing demands on geriatric care and rehabilitation services. The comparatively moderate effects of demographic ageing should not lead to a passive or complacent response: these effects accumulate over time. Moreover, an acceleration of demographic ageing is expected from the mid-2020s onwards, which will further intensify these trends.